Le but de cet article est de démystifier le conditionnement du patient avant une intervention chirurgicale hors cas de situation franchement aiguë / réanimatoire.
Introduction
Deux cas de figure peuvent se présenter :
– Le patient peut rentrer chez lui avant l’intervention
-Le patient nécessite une hospitalisation
J’ai déjà écrit un article sur la gestion des traitements et des bilans préopératoire à destination du service qui peut vous servir de référence (questions fréquentes).
Ce sont des grandes lignes pour vous aider et en aucun cas des recommandations strictes (avis anesthésiste au moindre doute); celles-ci sont minimalistes pour insister sur les quelques points qui peuvent parfois pécher ou souvent poser question.
Le cas du patient grave n’est volontairement pas abordé puisque sa prise en charge se fait conjointement avec l’anesthésiste dès l’arrivée aux urgences.
Généralités (Bilan, jeûne etc..)
Bilans
En terme de bilan, faire simple et du bon sens avant tout, quelques exemples et surtout ne pas hésiter à demander à l’anesthésiste:
-Patient avec antécédent cardio-vasculaire: ECG et récupérer sa dernière consultation cardiologique
-Patient sous anticoagulant: bilan d’hémostase spécifique (INR , Xa etc).
-Chirurgie abdominale simple (appendicite sans péritonite), hernie étranglée chez patient sans antécédent : pas de bilan
-Chirurgie de poignet / avant bras / cheville chez un patient sans antécédent : pas de bilan
-Pour le reste : numération, coagulation, ionogramme, et carte de groupe.
Pour les patients gériatriques penser à l’albuminémie.
Jeûne
Il faut compter 6h de jeûne pour les solides (ou prise de lait / boissons avec des bulles / boisson avec de la pulpe) et 2h pour les liquides clairs (eau thé café).
Un patient avec un traumatisme orthopédique « violent » (chute de grande hauteur etc) et les patient avec un abdomen chirurgical (contracture sur péritonite par exemple) ne seront jamais certainement à jeûn. Le délai à la chirurgie ne fait qu’optimiser quelque peu la vidange gastrique.
Pour les chirurgies en urgences « vitale » (sepsis sévère et plus sur abdomen chirurgical par exemple), la question ne se pose pas et seul la rapidité de la prise en charge compte.
Anticoagulants
En général : avis de l’anesthésiste.
Pour les AVK : une chirurgie peut s’envisager avec un INR <1.5 (TP >60%) et pour les NACO après un délai de 3J pleins. Pensez à un relais systématique pour les AVK par HBPM curatif sauf en cas de surdosage patent (INR >3) auquel cas on peut temporiser de 24h. En général : pas de prise la veille au soir ni matin du bloc pour les HBPM.
Pour les NACO: cf anesthésiste
Cas des insulines /Metformine
En général : avis de l’anesthésiste.
Pour la chirurgie même si laissé à jeûn: prévoir perfusion de glucosé à 5% et poursuite de l’insuline lente à demi dose la veille du bloc sauf en cas de syndrome inflammatoire où l’on privilégiera l’insuline rapide avec un protocole d’administration si besoin.
Pour la Metformine en préopératoire : a mettre en pause en cas d’hospitalisation quitte a substituer par insuline sous cutanée, car en cas de déshydratation, risque de toxicité rénale.
Cas des anti hypertenseurs
Les IEC et les Sartan sont à suspendre avant la chirurgie (en cas d’ambulatoire juste pas de prise le matin du bloc). En cas d’hospitalisation notamment, il faut les suspendre impérativement quitte à substituer par un inhibiteur calcique (par exemple : Nicardipine peros 10-20 mg /8h si TAs >160mmHg, si le peros est impossible, voir avec l’anesthésiste).
Particularité du patient rentrant chez lui avant l’intervention en semi urgence
Penser à prévenir l’anesthésiste pour une consultation avant le retour à la maison !
Notamment elle servira a indiquer ou non la réalisation de bilans et a informer le patient sur la procédure ainsi que sur le management des traitements à la maison.
Bonnes pratiques pour un patient hospitalisé avant l’intervention en urgence / semi urgence
-Pensez à prescrire le plus possible les traitement peros et sublinguaux en cas de nausées.
-Privilégiez les antalgiques non susceptibles de nausées : Paracetamol , néfopam, kétoprofene (Pour mémoire: CI si infection & antécédent de chirurgie bariatrique et attention chez le sujet agé et en cas d’antécédent d’ulcère) et donc plutôt oxynormoro plutôt que tramadol / codéine (à éviter vraiment en hospitalisation).
-Évitez les perfusions systématiques ! Cependant chez le sujet très âgé laissé à jeun / confus donc mangeant peu ne pas oublier de lui mettre une perfusion de base pour apports hydriques et glucosés.
-N’oubliez pas l’anticoagulant préventif (éventuellement, pas de prise la veille au soir du bloc).